תביעת ביטוח מחלות קשות

תביעות פוליסת מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות מבטיח מתן פיצוי כספי, בהתאם לגובה הכיסוי שנרכש על ידי המבוטח, במקרים בהם אובחנה אצלו מחלה בהתאם לרשימת המחלות הקשות המכוסות על ידי חברת הביטוח.

כאשר מדובר במחלה קשה אשר מונעת מהמבוטח להמשיך לנהל את חייו בשגרה, תוך אובדן כושרו לעבוד ישנן מעבר לפיצוי הכספי מביטוח מחלות קשות, אפיקים נוספים מהם יוכל לקבל פיצויים, ראשית מימוש זכויות בביטוח לאומי במסלולי הרלבנטי תלוי גיל המטופל; ביטוחי אובדן כושר עבודה וכן יש לבדוק אם ניתן היה לאתר את הסיכונים למחלה קודם ולטפלה בטרם פרצה, אז יש לבחון רשלנות רפואית.

במאמר זה משרדנו מבקש לשים דגש בנושא פוליסת מחלות קשות

קבלת הפיצויים לעיתים מחייבת צורך בסיוע מקצועי. תביעת ביטוח מחלה קשה עם ליווי משפטי היא הדרך המהירה והיעילה ביותר לקבל את הזכויות, על מנת לעמוד בנטל ההוכחה מול חברת הביטוח כי התנאים להגדרת המחלה הרלבנטית מתקיימים.

ביטוח מחלות קשות דורש הוכחה אחת בלבד – התקיימות המחלה. קיימות שתי קבוצות של מחלות:

1. מחלות קשות בסיסיות: מחויבות חוקית לכלול בביטוח.
2. מחלות נוספות: נכללות בפוליסות מורחבות.

רשימת המחלות הקשות הבסיסיות

בישראל יש חובה לכלול במסגרת הביטוח רשימה מצומצמת של מחלות קשות נפוצות:

• סוגי סרטן
• התקפי לב
• שבץ מוחי
• טרשת נפוצה
• ניתוחי מעקפים ומסתמי לב
• ליקוי בשריר הלב
• ניתוחי אבי העורקים

מחלות בפוליסת ביטוח מורחבת

כל פוליסה כוללת מחלות נוספות, מחולקות לקבוצות. אם מבוטח חלה במחלה מסוימת, לא ניתן לקבל פיצוי נוסף על מחלה נוספת באותה קבוצה, אך ייתכן פיצוי ממחלות בקבוצות אחרות.

במרבית הפוליסות, שמשתנות מעת לעת, קיימת תקופת אכשרה של 90 ימים ממועד רכישת הביטוח. אם המחלה מתגלה בתקופה זו, לא יינתן פיצוי. במחלת הסרטן, תקופת האכשרה היא לרוב חמש שנים ממועד החלמה מלאה. בנוסף, אם המבוטח נפטר זמן קצר לאחר גילוי המחלה, חברת הביטוח פטורה מתשלום למשפחתו.

כדי לקבל פיצויים, יש להוכיח את קיומה של המחלה. בעת הגשת התביעה, יש לצרף:

• חוות דעת רפואית
• תוצאות בדיקות רפואיות
• מסמכי פוליסת הביטוח
• מסמכים נוספים רלוונטיים

משרדנו מציע ליווי בתהליך ההוכחה מול חברת הביטוח ומימוש זכויות רפואיות מול כל הגורמים שעשויים לפצות את המטופל, בין היתר נספק

• ייעוץ משפטי: הבנת זכויות המטופל ואכיפתן.
• סיוע בתביעות ביטוח: איסוף ראיות רפואיות והצגתן לחברות הביטוח.
• ערעור על תביעות שנדחו: בדיקת תנאי הפוליסה, איסוף ראיות, וניהול מו"מ עם חברות הביטוח.

חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות בטיעון של אי גילוי או אי עמידה בהגדרת המחלה הספציפית, באמצעות הפניה לבדיקות נוספות או הפניה לחוות דעת מומחה בתחום הרפואי הרלבנטי ניתן להתמודד עם דחיית התביעה.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין מנוסה לבחינת הקשר בין המידע שכביכול הוסתר, אם הוסתר (לשם כך יש לקבל את כל מסמכי ההצטרפות לפוליסה ולבחון אותם, לרבות שיחות המכירה והצהרת הבריאות הטלפונית) למחלה הקשה.

תקופת ההתיישנות לתביעות מחלה קשה היא שלוש שנים ממועד פרוץ המחלה. חברות הביטוח מנסות לעיתים לעכב את הטיפול בתביעה כדי להביא להתיישנותה. הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את תקופת ההתיישנות.

ליווי משפטי מקצועי חשוב בכל מקרה של הגשת תביעה או דחייתה.

אופן הגשת הערעור אף הוא מתחלק למספר אופציות, הגשת ערעור פנימי לחברת הביטוח או הגשת תביעה לבית המשפט.

חברת הביטוח חייבת במכתב הדחייה לפרט את הנימוקים לדחייתה, ולא תוכל להוסיף על טיעונים אלו במהלך ניהול התביעה בבית המשפט.

נימוקי הדחייה מחייבים את חברת הביטוח ובמידה והדחייה אינה מוצדקת, החברה לא תוכל לעלות נימוקים נוספים בהליך המשפטי.

בניגוד למיצוי זכויות מול הביטוח הלאומי ואובדן כושר עבודה, תביעות ביטוח פרטיות בגין מחלה קשה ניתנות ללא תלות בפיצויים אחרים. עם זאת, ייתכן שהפיצוי יילקח בחשבון כחלק מהכנסה בהתאם לחוק סיעוד.

אם אתם מעוניינים לתבוע את חברת הביטוח לאחר דחייה, משרדנו מתמחה בתביעות ביטוח ובעל ניסיון רב בהתמודדות עם חברות הביטוח בבתי המשפט, פנו למשרדנו לשיחת ייעוץ ובדיקת סיכויי תביעתכם.