הגדרת תביעה לאובדן כושר עבודה או פנסיית נכות
אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב שאדם איבד באופן מלא או חלקי את כושרו לעבוד, בעיסוק העיקרי שלו או בכל עיסוק. מדובר במצב שיכול לנבוע מאירוע טראומטי, חבלתי, תאונתי או מכל בעיה רפואית אשר מגבילה תפקודית את המטופל.
ישנן מספר חלופות להגשת תביעות אובדן כושר עבודה – כאשר מדובר בפוליסת מנהלים עם כיסוי אובדן כושר עבודה או פוליסת חיים עם אובדן כושר עבודה או כמוצר ביטוחי בסיסי עם כיסוי של אובדן כושר עבודה או נכות תעסוקתית.
מצב אחר, למי שיש קרן פנסיה, אז התביעה נקראת "תביעה לפנסיית נכות".
העקרונות המנחים דומים, עם ההבדלים הכרוכים בעצם העובדה שפוליסה מהווה הסכם בין מבוטח לחברת הביטוח בהתאמה אישית לעומת קרן פנסיה שהוראותיה חלות על כל העמיתים באופן זהה.
על המבוטח להוכיח את אובדן כושר העבודה שלו, אם באופן חלקי או מלא, בהתבסס על תיעוד רפואי והוכחות כי אינו כשיר לעבודה שתואמת את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
אובדן כושר עבודה חלקי משמעותו שדי שהעובד איבד למעלה מ- 25% מיכולתו לעבוד. הדבר יבוא לידי ביטוי בצמצום שעות העבודה, ירידה בהכנסות לאור שינוי אופי המשרה. אובדן כושר עבודה מלא הינו היעדר יכולת לעבוד בשיעור של 75% ומעלה. במצב זה המבוטח זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיה חודשית, דהיינו שמירת רצף ביטוחי וצבירה בכל תקופת אובדן כושר העובדה.
במצב של אובדן כושר עבודה חלקי המבוטח זכאי לשחרור חלקי מתשלום פרמיות.
משעה שחברת הביטוח קבעה כי המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, הוא יקבל תגמול חודשי המבוסס על השכר המבוטח.
זאת לאחר תקופת המתנה בת חודש עד שלושה חודשים, תלוי בפוליסה.
כיסוי פרנצ'יזה מאפשר גבלת תגמולים גם עבור שני חודשי אי הכושר הראשוניים, זאת בתום חודשי ההמתנה.
החלטת חברת הביטוח היא לתקופה קצובה ויש לפעול לאורך כל התהליך בהוכחת המשך הזכאות, לכן נדרשות ביקורות ובדיקות תקופתיות.
חברת הביטוח רשאית לדרוש בדיקה על ידי רופאים מטעמה, לשלוח חוקרים כדי לבחון אם המבוטח אכן אינו כשיר לעבוד.
למבוטח זכאות להגיש גם חוות דעת רופא תעסוקתי מטעמו ולערער על קביעות הביטוח.
גישות של חברות הביטוח
חברות הביטוח עלולות לדחות תביעות או לאשא לתקופות קצובות ולאחר מכן לקבוע כי המבוטח חזר להיות כשיר לעבודה.
תהליכי הערכת נכות
בתביעות אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות נערכות שתי בדיקות עיקריות: האחת לקבוע את חומרת המחלה והשפעתה על כושרו הרפואי של המבוטח, זוהי למעשה בדיקת הנכות הרפואית; והשנייה למדוד את ההשפעה על כושר העבודה שלו, זוהי הנכות התפקודית.
התמודדות עם סירובי תביעות
חברות ביטוח דוחות תביעות על סמך דיווח כוזב בהצהרת בריאות או טענה כי אובדן כושר העבודה הינו בתוך תקופת האכשרה או טיעונים בדבר מחלה קודמת או רקע רפואי קודם שגרר לקרות האירוע החדש, דהיינו בעיות רפואיות שהיו למבוטח לפני ההצטרפות לביטוח או לקרן הפנסיה. ישנם מצבים שמכירים אומנם באירוע הרפואי ובנכות הרפואית אך מבחינת התפקוד, מועלות טענות בדבר התאמה לעבודה אחרת.
עורך דין בקיא שיכול להגן על זכויות המבוטח ולערער על החלטת הביטוח עשוי להשיג למבוטח את התגמולים שנגרעו ממנו, גם למשך שלוש שנים אחורה בתביעה רטרואקטיבית.
וכן, לתקוף דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בשל התאמה ל“עיסוק סביר אחר”, מצב בו חברת הביטוח בוחנת את מכלול הכישורים, התפקידים שמילא המבוטח בעבודתיו הקודמות ובכך להקטין כספי הפיצוי או הקצבה החודשית או לא לשלם כלל.
דעו את זכויותיכם חברת הביטוח אינה יכולה לדרוש מהמבוטח לעבוד בעיסוק סביר אחר שאינו תואם את השכלתו, תפקידו, הכשרתו של המבוטח ואף אסור שהעיסוק הסביר האחר יפגע יותר במצבו הרפואי של המבוטח המתמודד עם בעיות רפואיות, יפגעו בשיקומו ובאורח חייו.
טיפים להגשת תביעה מוצלחת
- ראיות רפואיות: יש לאסוף את כל התיק הרפואי, להעביר את המסמכים הרפואיים הנדרשים, להשלים בדיקות אובייקטיביות ואבחנתיות, כולל תיעוד של טיפולים ובדיקה של רופא תעסוקתי.
- תיעוד כלכלי: יש להגיש תלושי שכר או דו"חות כספיים המראים את ההכנסה לפני ואחרי הפגיעה. יש להראות דו"ח שעות או אישור מעסיק על שינוי היקף משרה או אופי המשרה.
- פניה לרשות המיסים לקבלת תיאום מס על מנת שלא ינוכה מס מקסימלי.
- הכנה משפטית: עבודה מול עורך דין מנוסה בתחום יכולה להבטיח כי כל ההוכחות והמסמכים מוגשים כראוי ובזמן.
- בדיקה מול חברת הביטוח או תקנון קרן הפנסיה: בפוליסות ניתן לראות תנאים שונים, ההסדר ספציפי ונבנה בהתאמה למבוטח וכך גם יש לדעת לפרש נכונה את הכיסויים והתנאים. בקרן פנסיה לערוך את חישוב השכר הקובע בהתאם לחלופות המצויות.
עם הבנה מעמיקה של התהליכים המשפטיים והרפואיים הכרוכים בתביעות אובדן כושר עבודה, ניתן להעלות את הסיכויים להצלחה ולהבטיח כי הזכויות של המבוטח מוגנות במהלך תהליך מאתגר זה.
משרדנו בקיא בתביעות אובדן כושר עבודה מול כל חברות הביטוח, אם איבדת מכל סיבה שהיא את היכולת לעבוד באופן חלקי או מלא, הנך מוזמן לפנות לקבלת ייעוץ, הכוונה ובדיקת סיכויי תביעתך.