תביעות ביטוח סיעודי

תביעות סיעוד: מדריך מקיף להבטחת זכויותיכם

תביעות סיעוד הן תהליך מורכב המוביל לזכאות לקצבה סיעודית עבור מי שמתקשה לבצע פעולות יומיומיות באופן עצמאי או סובל מתשישות נפשית כמו דמנציה. במאמר זה נפרט את תהליך התביעה, זכויות המבוטחים והדרכים להגשת ערעור במקרה של דחיית תביעה.

אילו מבוטחים זכאים לקצבת סיעוד?

כדי להיות זכאי לקצבת סיעוד, על המבוטח להוכיח כי הוא מתקשה לפחות בשלוש מתוך שש פעולות יומיומיות אלה:

1. קימה ושכיבה – קושי במעבר ממצב שכיבה לעמידה ולהיפך.
2. ניידות – קושי בהתניידות ממקום למקום בלי עזרה.
3. הלבשה והתלבשות – קושי בלבישה או הוצאת בגדים לבד.
4. רחצה – קושי בביצוע פעולות הגיינה באופן עצמאי.
5. שליטה על הסוגרים – קושי בשליטה על פעולות גופניות כמו שתן וצואה.
6. אכילה ושתייה – קושי בלקיחת מזון ונוזלים ללא סיוע.

בנוסף, מבוטחים הסובלים מתשישות נפש כגון אלצהיימר או דמנציה, קושי בהתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט וצורך בהשגחה צמודה, גם זכאים לקצבה סיעודית.

תהליך התביעה לקצבת סיעוד

1. מילוי טפסים – תחילה יש למלא טפסים רשמיים של הביטוח הלאומי או חברת הביטוח הפרטית.
2. איסוף תיעוד רפואי – כלול דו"חות מרופאים ובדיקות רפואיות המוכיחים את הצורך בסיוע סיעודי.
3. הערכה תפקודית – בדיקה על ידי מומחה תפקודי מטעם הביטוח לקביעת מצב המבוטח.
4. משרדנו עובד עם מיטב המומחים הרפואיים כך שניתן לפנות להערכה תפקודית ולקבלת יעוץ רפואי בכל שלבי התהליך, לרבות בעניין טיפולים שיקומיים או עזרים שנדרשים למטופל הסיעודי.
5. הגשת התביעה – המסמכים וההערכות מוגשים לחברת הביטוח או לביטוח הלאומי.
6. טיפול בתביעה – חברת הביטוח עוברת על המסמכים ובודקת את זכאות המבוטח.

סיוע מקצועי בהגשת תביעה וערעורים

בשל המורכבות של תהליך התביעה והערעור, רבים מהמבוטחים מעדיפים לקבל סיוע ממשרדי עורכי דין המתמחים בתביעות סיעוד. משרדנו מציע:

• ייעוץ וליווי – הדרכה מקצועית במילוי טפסים ואיסוף תיעוד רפואי.
• מעקב אחר התביעה – מעקב מול חברות הביטוח להבטחת טיפול ראוי וניהול מו"מ לקידום פשרה ביעילות.
• הגשת ערר – הגשת ערעור על דחיית תביעה או ניהול תביעות וקבלת חוות דעת נוספות.

מה לעשות אם תביעתכם נדחתה?

במקרה של דחייה, חשוב לדעת כי ניתן להגיש ערר על ההחלטה. עורך דין מתמחה יכול לסייע בהכנת המסמכים הנדרשים, ובמידת הצורך, לקדם ניהול משא ומתן עם חברת הביטוח באופן ישיר או באמצעות גישור ואף לפנות לבית המשפט.

הזכאות לסיוע סיעודי היא זכות חשובה שנועדה לסייע לכם ולמשפחתכם בזמנים קשים. אל תהססו לדרוש את מלוא הזכויות המגיעות לכם במסגרת החוק.

הגיע הזמן לפעול! אם קרובכם נפגע באירוע תאונתי, סובל ממצב רפואי שלא מאפשר לו לנהל את ענייניו וצרכיו באופן עצמאי, אובחן עם בעיה קוגניטיבית שלא מאפשרת לו לקבל החלטות או לבצע פעולות יומיומיות בכוחות עצמו, הוא זקוק לסיוע סיעודי, אנו ממליצים לפנות למומחה בתחום תביעות סיעוד על מנת להבטיח את הטיפול הראוי ולמקסם את הסיכויים להצלחת התביעה.